Der spildes alt, alt for mange ressourcer i sundhedsvæsnet

Af Søren Overgaard, Anders Perner og Søren T. Skou

Nu skal der skabes sikker viden via forskning om værdien og effekten af hverdagen på sygehusene og i primærsektoren i et ligeværdigt samarbejde mellem forskere, sundhedspersonale, patienter og industri.

Behandlingskvaliteten i det danske sundhedsvæsen er generelt god, men nogle patienter får for meget behandling, andre for lidt, og det er helt sikkert, at vi ikke får fuld valuta for pengene.

Fundamentet for behandlingerne i sundhedsvæsenet er kliniske retningslinjer, som bygger på bedste viden. Denne viden opnås bedst gennem patientnær forskning, dvs. den forskning, der viser værdien og effekten for patienterne, fordi de er direkte involveret.

Selv om retningslinjerne ofte bygger på forskning, er der i mange tilfælde ikke forskning af god kvalitet tilgængelig, hvilket betyder, at retningslinjerne i stedet beror på, hvad et ekspertpanel synes er god praksis.

På tværs af retningslinjer er kun cirka 10 procent af det, vi anbefales at tilbyde patienterne, baseret på forskning af god kvalitet. Og meget tyder på, at 20 procent af alle udførte behandlinger ikke gavner patienterne, og nogle er direkte skadelige.

Det trængte danske sundhedsvæsen bruger således mange ressourcer på behandlinger, der aldrig har været grundigt testet for, om de virker, men er blevet implementeret, fordi de er nye og spændende, og fordi man har troet, de virkede. Der er derfor brug for mere og bedre viden.

Patientnær forskning underprioriteres

Det får vi gennem en større satsning på den patientnære forskning i allerede etablerede behandlinger og forebyggelse. Det vil samtidig kunne være med til at regulere, hvad vi tilbyder i det danske sundhedsvæsen.

Desværre underprioriteres den patientnære forskning i dag ofte til fordel for jagten på nye gennembrud og implementering af nyt uden sikkert belæg for værdi og effekt for patienter og sundhedsvæsenets økonomi. Det skader patienterne og er dårligt købmandskab.

Nødvendigheden af at gøre det rigtige, og kun det, bliver mere og mere bydende. Ifølge den nye nationale sundhedsprofil, som giver et øjebliksbillede af danskernes sundhed, går det på flere områder stadig den forkerte vej med danskernes sundhed.

Der er fortsat en bekymrende udvikling inden for områderne svær overvægt og mental sundhed, og knap 60 procent lever ikke op til Sundhedsorganisationens (WHO’s) minimumskrav for fysisk aktivitet. Det resulterer i ekstra sundhedsøkonomiske omkostninger på svimlende fem milliarder kroner årligt.

Vi lever længere, men måske med flere dårlige leveår. Sundhedsvæsenet står helt sikkert over for en større belastning. Oven i dette er der en udbredt mangel på kvalificeret personale til at løse opgaverne. Det burde være åbenlyst, at i en tid med hårdt pressede vagtplaner og sundhedsbudgetter kan vi ikke tillade os at blive ved med at videreføre behandlinger, der ikke gavner patienterne. Tilmed fortsætter vi med at implementere nye behandlinger, der ikke med sikkerhed giver værdi.

Der skal derfor gøres noget nu. Status quo vil kun gøre ondt værre. Vi skal simpelthen have større sikkerhed for, at det, vi tilbyder patienterne, giver værdi og er effektivt. Og så skal det være pengene værd.

Selv i de bedste specialer er der stor usikkerhed

Generelt har evidensbaseret klinisk praksis haft det svært i det danske sundhedsvæsen. Selv i de bedste specialer er der stor usikkerhed om værdien af 50 procent af behandlingerne og moderat usikkerhed om 40 procent.

En systematisk gennemgang af evidensen for en lang række ortopædkirurgiske behandlinger viser, at vi mangler god og tilstrækkelig evidens for en række tiltag, der allerede anvendes i sundhedsvæsenet. Det drejer sig f.eks. om specifikke operationer i skulder, hofte, knæ og fod. For en lang række sygdomme blev der ikke fundet relevante forskelle mellem kirurgi og ikkekirurgisk behandling målt på smerte, funktion og livskvalitet.

Træning vil ofte være et sikkert og effektivt førstevalg før kirurgi, men også her mangler der for nogle sygdomme solid viden om effekt. Dette er igen en hindring for det rette valg mellem træning og kirurgi og fornuftig brug af ressourcerne. Behovet for ny viden er derfor påkrævet. På samme måde anvender fysioterapeuter ofte behandlinger som ultralyd, kortbølge og laser, selv om der for flere sygdomme, herunder slidgigt, ikke er viden om, hvorvidt det virker. Omvendt er der forskning, der understøtter effekten af træning for flere kroniske sygdomme, hvilket kun i mindre grad er implementeret i sundhedsvæsenet.

Blandt de sygeste patienter på landets intensivafdelinger anvendtes en væskebehandling, som havde så alvorlige bivirkninger, at hver 13. patient, der fik væsken, døde. Væsken havde været anvendt i 30 år, før den blev testet i et godt klinisk forsøg på de danske intensivafdelinger.

Dette eksempel er desværre ikke enestående – mindst 15 behandlinger, som er blevet givet til intensivpatienter, viste sig at øge dødeligheden, da de blev testet i kliniske forsøg. Denne mangel på patientnær forskning har resulteret i tusindvis af dødsfald i Danmark, hundredtusindvis i Europa og milliarder af spildte kroner.

Men det er fortsat kun 1 af 10 behandlinger, vi giver, der er testet blandt intensivpatienter. Virkningerne af intensivbehandlingerne er derfor stadig usikre, og bivirkningerne er helt sikkert hyppigere, end vi tror. Hvert år dør 4.500 danskere på intensivafdelingerne, som samfundet bruger tæt på 2 milliarder kroner på at køre. Det er derfor uforståeligt, at vi som samfund ikke kan gøre det bedre.

Ekstremt dyre undersøgelser

Der bliver også brugt mange ressourcer på cancerscreeninger, nye cancerbehandlinger, robotkirurgi, invasive behandlinger inden for hjerte-kar-området, uden at vi har sikker viden om, at det nu også gavner alle de mange patienter, der får det tilbudt. Til gengæld er det ekstremt dyrt, det trækker på personale, som mangler, og det har bivirkninger.

Eksempler som disse findes i alle grene af sundhedsvæsenet – det er reglen snarere end undtagelsen. Igen, det burde være åbenlyst, at vi ikke kan fortsætte sådan.

Den eksterne finansieringsandel er steget voldsomt de senere år. Derfor bruger forskere stadig mere tid på at kæmpe om forskningsmidler fra virksomheder og private fonde og organisationer.

Visionen bag medfinansiering fra ikkeoffentlige kilder er at sikre, at forskningen skal være produkt- og anvendelsesorienteret og relevant. Men bagsiden af medaljen er, at den kliniske forskning for ofte bliver defineret af virksomheder, fonde og organisationer, der ofte har et relativt snævert fokus.

Det hjælper nogle patientgrupper og forbedrer nogle typer behandling, men mange bliver ikke hjulpet. Og behandlinger, der ikke kan kommercialiseres, bliver ofte ikke udviklet og testet.

Lige adgang for alle patient- og faggrupper

Fokus skal flyttes. Alle patient- og faggrupper i sundhedsvæsenet skal have lige adgang til investeringerne i forbedret behandling og pleje gennem forskning. Det giver lighed i sundhed og faglig bredde, og det er godt købmandskab. Status quo gør det modsatte.

Hvis vi spilder 20 procent af sundhedsvæsenets budget til ikkeeffektive behandlinger, svarer det til 25 milliarder kroner. Den satsning, der skal til, bør have det fokus og den størrelse.

Vi skal investere i forbedring af hverdagen og sikre grundig implementering af alt det, der virker, så vi kan bruge de 25 milliarder kroner rigtigt. Og gøre det rigtige, og kun det, for patienterne. For nogle områder kan testningen af hverdagen og det nye betale sig selv, mens det bliver implementeret.

Hvis det, der bliver testet, er meget dyrt, kan det kliniske forsøg betales af den besparelse, der er i, at halvdelen af patienter nu ikke skal have behandlingen. Tilsvarende muligheder er der for operationer, hvor der er venteliste. Testning af alternativer til operation for patienter, som venter, vil kunne udskyde eller helt aflyse operationer til gavn for patienterne og sundhedsvæsenet.

I Region Sjælland har projektet ’Exercise Firs’t med stor succes de sidste tre år arbejdet ud fra en model med parallel evaluering og implementering i et bredt partnerskab mellem patienter, forskere, sundhedspersonale, undervisere og regionens politikere.

Vanetænkning bremser udviklingen

Mulighederne er mange, men vi begrænses af juridiske, organisatoriske og finansielle siloer og af vanetænkning. Mange vil tænke, at det er langsommeligt og dyrt at teste mange flere behandlinger.

Men alternativet, status quo, medfører mere ulighed, spild og skade, hvilket vil kaste benzin på bålet under det offentlige sundhedsvæsen.

Det starter med erkendelse, og så skal nogle barrierer brydes ned. Vi har et problem, som kun vil vokse, hvis der ikke gøres noget nu. Løsningen er patientnær forskning med skarpt fokus på forebyggelse og hurtige forbedringer for patienterne og sundhedsvæsenets økonomi. Den forskning kan ikke finansieres ud fra konkurrerende og ukoordinerede dagsordener uden fælles retning.

Covid-19-pandemien viste, at det er muligt hurtigt at forbedre behandlingen, ved at sundhedsvæsenet og forskningsfondene sammen skaber en bedre organisering af forskningen i form af platformsforsøg, som det skete i Storbritannien.

Det var en speciel situation, men platformsforsøgenes eneste fokus var at teste de mange allerede prøvede behandlinger af covid-19 så hurtigt som muligt. Det gav seks nye effektive behandlinger hurtigt og viste – mindst lige så vigtigt – at malariapiller, hiv-medicin og ormekur selvfølgeligt ikke gavner patienter med covid-19, snarere tværtimod.

Alle gode kræfter bør derfor samles for at bygge juridiske, organisatoriske og data- og metodemæssige rammer omkring platforme, der meget mere effektivt kan forbedre forebyggelsen og hverdagens behandlinger. Og mens vi tester hverdagen, bygger vi muligheden for valid testning og implementering af alt det nye.

Patienterne, fondene og industrien skal selvfølgelig være med til at præge denne udvikling, da fuld værdi kun sikres, hvis alle er med – forskningen skal demokratiseres. For mange mindre virksomheder vil fælles platformsforsøg være den eneste realistiske mulighed for hurtigt at få testet værdien af deres nye produkter. Dermed kan det danske sundhedsvæsen blive et levende testmiljø til gavn for alle.

Status quo er uholdbart

Vi står ved en skillevej, hvor der på den ene side er mange behandlinger og teknologiske løsninger, som kan give værdi og sikre et bæredygtigt sundhedsvæsen, men på den anden side kan skade, hvis vi ikke sikrer, at de giver værdi. Det samme gælder for det, vi allerede gør i dag. Det danske sundhedsvæsen bruger mange penge og trængte ressourcer på behandlinger, som vi ikke ved om virker.

Status quo er uholdbart. Vi kan ikke fortsætte med at anvende og implementere behandlinger, der ikke har været testet i vores hverdag. Vores sundhedsvæsen skal tilbyde sikre behandlinger, der giver værdi, og hvor forebyggelse prioriteres.

Det er en moralsk og etisk forpligtelse. Dette budskab skal viderebringes – også til dem, der sidder på pengene.

Vi har et produktivt sundhedsvæsen. Nu skal vi have et, der giver værdi for patienterne og for pengene. Patientnær forskning er en central del af løsningen, og der skal være lige adgang hertil. Danske forskere kan og vil.

Nu skal samfundet gøre sin del, så vi alle kan gøre det rigtige sammen med patienterne, klinikerne og industrien. Dette er den sikreste vej til et bæredygtigt dansk sundhedsvæsen nu og i fremtiden. Og så er det rettidig omhu.

Søren T. Skou er forskningsleder og professor.
Søren Overgaard er overlæge og professor.
Anders Perner er overlæge og professor.

Bragt som kronik i Politiken 14. september 2022